Групова схема терапия
Част I
д-р Петър Василев, д-р Петър Николов и Татяна Георгиева
Схема фокусираната терапия е разработена от Джефри Янг и неговите сътрудници в средата на осемдесетте години на миналия век като опит да се помогне на пациенти с хронични личностови проблеми, които не се повлияват задоволително от конвенционална когнитивно-поведенческа терапия.
Схема терапията по същество е интегративен модел, включващ в себе си когнитивно-поведенчески и психодинамични елементи, както и елементи от теорията за обектните отн ошение и гещалт терапията, обединени в унифициран и системен модел и терапевтичен подход.
В модела на схема терапията се включват четири основни концепции: ранни маладаптивни схеми, схема домейни, копинг стилове и схема моди.
Джефри Янг дефинира ранната маладаптивна схема като: „широка, всепроникваща тема или модел, която се състои от спомени, телесни усещания, емоции и когниции по отношение на себе си и взаимоотношенията с другите, развита по време на детството, разработвана през целия живот и дисфункционална в значима степен. “
Схемите се развиват през детството от взаимодействието между вродения темперамент, детските травматични преживявания с родители, братя, сестри и връстници, и културалните фактори на средата. Тъй като започват рано в живота, схемите стават познати и по такъв начин удобни. Индивидът изпопачава погледа към събитията в живота си, за да поддържа валидността на схемите. Те могат да бъдат дремещи, докато не се активират от релевантни на схемата ситуации.
Джефри Янг диференцира осемнадесет схеми, които са групирани в пет категории, които нарича схема домейни. Всеки домейн представя важен компонент от детските ключови нужди. Схемите се намесват в опитите на детето да посрещне нуждите си във всеки домейн. Ранните маладаптивни схеми се развиват, когато не са посрещнати специфични ключови детски нужди. Петте домейна и схемите, които включва всеки домейн са: Изключване и отхвърляне (Схеми Изоставяне/Нестабилност, Недоверие/Злоупотреба, Емоционална депривация, Дефектност/Срам, Социална изолация/Отчуждаване); Нарушена автономност (схеми Зависимост/Некомпетентност; Уязвимост от увреждане/болест; Оплитане/Неразвит Аз; Провал); Нарушени граници (схеми Превъзходство/Грандиозност; Недостатъчен самоконтрол/Самодисциплина); Ориентираност към другите (схеми Подчинение; Саможертва; Търсене на одобрение/Признание); Свръхбдителност и потискане (схеми Негативност/Песимизъм; Емоционално потискане; Неумолими стандарти/Свръхкритицизъм; Наказателност).
Различните индивиди се справят със схемите си по различен начин. Схема терапията разглежда копинг стиловете като нормален опит от страна на детето да оцелее в трудна среда. За съжаление индивидите продължават да повтарят и използват тези копинг стилове и в зряла възраст, макар че вече не се нуждаят от оцеляване. Още повече, че тези начини за справяне водят до поведение, което блокира развитието.
Според модела нa схема терапията има три главни начина, чрез които хората се адаптират към схемите си:
• Предаване (Surrender) – означава, че се предаваме на схемата и я повтаряме отново и отново (напр. отстъпчивост, зависимост, пасивност);
• Избягване (Avoidance) – означава, че намираме начини да избягаме или блокираме сх емата (напр. социално оттегляне; прекомерна автономност; компулсивно търсене на стимули; избягване чрез зависимост към вещества, психологично оттегляне);
• Свръхкомпенсация (Overcompensation) – правим обратното на това, което схемата ни кара да чувстваме (напр. агресия, враждебност, критикуване; доминиране и прекомерно себеотстояване; търсене на признание и статус; манипулиране и/или експлоатация; прекомерна подреденост и обсесивност).
Схема модите са комплекс от моментни емоционални състояния и копинг стилове, които се задействат от житейска ситуация, към която съответния индивид е чувствителен. В даден момент някои от схемите, копинг стиловете и емоционалните състояния са дремещи, докато други се активират от конкретно събитие и доминират в настоящото настроение и поведение. Това доминиращо състояние, в което се намира индивида в даден момент се нарича схема мод.
Схема модът може да се дефинира като комплекс от тези схеми, копинг стилове или здравословни поведения, които понастоящем са активни в индивида. Схема модът се активира, когато специфична схема или копинг стилове избухват в силни емоции или ригидни стратегии за справяне, за да контролира функционирането. Индивидът може да превключва от един схема мод в друг и тогава различна схема или копинг стил, които са преди това дремещи, стават активни. Погледнат по друг начин, схема модът е аспект от Аза, включващ специфични схеми или копинг стилове, които не са били напълно интегрирани към другите аспекти на Аза.
Понастоящем са идентифицирани множество схема моди, групирани в четири категории – детски моди; маладаптивни моди; родителски моди; здравословен зрял мод. Някои от тях са здравословни за индивида, а други са неадаптивни.
Детските моди включват:
• Уязвимо дете: чувства се самотен, изолиран, тъжен, неразбран, неподкрепен, дефектен, лишен, претоварен, некомпетентен, съмняващ се, нуждаещ се, безпомощен, безнадежден, уплашен, тревожен, загрижен, жертва, без цел, необичан, отблъскващ, загубен, без посока, крехък, слаб, пораженец, безсилен, изолиран, изключен, песимистичен.
• Ядосано дете: чувства се ядосан, разярен, разгневен, разочарован, нетърпелив, защото основните емоционални или физически нужди на уязвимото дете не са посрещнати.
• Импулсивно/недисциплинирано дете: действа за неосновни желания или импулси по един егоистичен и неконтролиран начин, за да поеме свой собствен път и често има трудности да отлага краткосрочното удовлетворяване. Често се чувства интензивно ядосан, разярен, разгневен, разочарован, нетърпелив, когато тези неосновни желания или импулси не могат да бъдат посрещнати; може да се появи поведение на глезене.
• Щастливо дете: чувства се обичан, доволен, свързан, удовлетворен, изпълнен, защитен, приет, хвален, значим, подхранен, ръководен, разбран, валидиран, самоуверен, компетентен, автономен и разчитащ на себе си, безопасен, устойчив, силен, с добър контрол, адаптивен, включен, оптимистичен, спонтанен.
Втората категория включва неадаптивните моди:
• Отстъпващ предаващ се (Compliant Surrenderer): действа по пасивен, сервилен, покорен, търсещ одобрение начин, поради страх от конфликт или отхвърляне; толерира злоупотреба и/или лошо отношене; не изразява здравословните си нужди и желания на другите; избира хората или има поведение, директно поддържащо самоунижожителния модел, подтикван от схемата.
• Пазещ се чрез оттегляне (Detached Protector): Отцепва нуждите и чувствата; отделя се емоционално от хората и отхвърля тяхната помощ; чувства се оттеглен, разсеян, изключен, деперсонализиран, празен или отегчен; преследва разсейване, самозадоволяващи или самостимулиращи дейности по компулсивен или ексцесивен начин, злоупотреба с вещества, гуляйджийство, самонараняване, психосоматични оплаквания; може да придобие цинична, надменна или песимистична позиция, за да избегне инвестиране в хора или дейности.
• Свръхкомпенсатор (Overcompensator): чувства се и се държи по необикновено грандиозен, агресивен, доминиращ, състезателен, арогантен, горделив, снизходителен, подценяващ, свръхконтролиран, контролиращ, бунтуващ се, манипулативен, експлоатиращ, търсещ внимание и статус начин. Тези чувства и поведение са развити, за да компенсират или удовлетворят непосрещнати нужди.
Третата категория са Родителските моди:
• Наказващ родител: чувства, че той и другите заслужават наказание и обвинение и често реагира на тези чувства чрез това да бъде обвиняващ, наказващ или злоупотребяващ към себе си (напр. самоувреждания) или другите. Този мод се отнася към стил, при който се акцентира върху прилагането на правилата, отколкото върху естеството им. Наказва детето при изразяване на нужди и чувства, или при извършване на грешка. Мрази себе си, самокритикува се, самонаранява се, ядосва се на себе си за потребностите.
• Изискващ родител: чувства, че „правилният “път е да бъде перфектен или с високи постижения, да пази всичко в ред, да се бори за висок статус, да бъде скромен, да слага нуждите на другите пред своите, да бъде ефективен и да не губи време; или чувства, че е погрешно да изразява чувства и да реагира спонтанно. Този мод е свързан с интернализираните високи стандарти и строги правила, отколкото към стил чрез който тези правила се прилагат.
Четвъртата категория включва здравословния мод на здрав възрастен, който подхранва, одобрява и утвърждава модът на уязвимото дете; поставя граници върху модите на гневното и импулсивно дете; насърчава и подкрепя мода на здравото дете; бори се с и евентуално замества маладаптивните моди; неутрализира или модерира маладаптивните родителски моди. Този мод също така изпълнява подходящи функции на възрастен – работа, поемане на отговорности и ангажименти; преследва приятни дейности на възрастния като секс, интелектуални, естетически и културни интереси; поддържане на здравето; спорт.
Основна цел на схема терапията е да се помогне на пациентите да достигнат до основните си потребности чрез адаптивни поведения, промяна на маладаптивните схеми, копинг стилове и моди. Терапевтичните стратегии могат да се групират в четири основни категории: когнитивни, поведенчески, интерперсонални и преживелищни.
Групова Схема терапия
Схема терапията може да бъде индивидуална или групова. Aкцент на настоящото изложение е груповата схема терапия, нейните етапи, терапевтични фактори и стратегии, както и ролята на терапевта спрямо успешното й провеждане.
Етапи на груповата схема терапия:
Янг описва три етапа на схема терапията за пациенти с личностово разстройство:
• Свързване и емоционална регулация – означава, че на пациентите им се предоставя възможността за свързване и опознаване чрез провеждането на индивидуални срещи. Терапевтите описват някои от общите преживявания на пациенти с личностово разстройство, за да улеснят чувството им на принадлежност и сплотеност, както и какви биха били техните евентуални трудности в ранния етап от лечението, вследствие на схемата им Злоупотреба/Недоверие.
• Промяна на схема моди – има два основни типа на работа целящи промяна на схема моди в дадена група. Това са възможността за работа в личностовите процеси и моди на групата, в които се намират пациентите, както и планираната работа, представена от терапевтите чрез упражнения или домашно. Способността да се водят и двата типа работа е важна компетенция в груповата схема терапия.
• Автономност – тя се осъществява в Мода на Здравия възрастен, който се развива и става по-силен. В началния стадий в този етап, пациентите трябва да интернализират Мода на Здравия възрастен от терапевта.
В груповата схема терапия терапевтите активно подкрепят тези етапи, за да засилят целите на етапите на схема терапията и активно управляват възникналите конфликтни ситуации между членовете на групата. Терапевтите обясняват на пациентите, че тези агресивни изблици са често предизвикани от Мода на Наказващия родител, който наказва Мода на Уязвимото дете. От изключително значение е терапевтите да бъдат загрижени относно активирането на собствените си схеми – контрапренос.
В ранните терапевтични сесии се провежда кратка дидактична дискусия спрямо задача поставена от терапевтите. Задачата на пациентите е да бъдат колкото се може повече интерактивно въвлечени в поставеното задание, за да бъде избегната скука, която често води до разединение. След края на дискусията, терапевтите насочват вниманието на пациентите към преживелищни упражнения като ролева игра на моди или когнитивни упражнения, базирани върху фокуса на мода за тази сесия. Това е последвано отново от дискусия относно преживяванията и впечатленията на всеки един член на групата. Терапевтите трябва да се уверят, че всички пациенти взимат участие и идентифицират ефектите от поставените задачи върху тях. За терапевта е важно да балансира преживелищната работа с когнитивния процес на съзнанието. Това е определящ момент от схема терапията, независимо коя модалност се използва – индивидуалната или груповата. Терапевтите завършват сесията отново с дискусия, целяща размисъл у пациентите, както и с раздаването на писмен материал под формата на домашно упражнение, което да прочетат за следващия път. Това служи за увеличаване на чувството на сигурност и намаляване на тревожността у пациенти с личностово разстройство. Този подход насърчава пациентите със схеми Провал и Дефектност/Срам да се осмелят да рискуват. Получавайки помощ от терапевтите и групата те се научават да се справят със схема Злоупотреба/Недоверие, както и с критиката от Мода на Наказващия родител. Терапевтите слагат край на сесията поставяйки пациентите на „безопасно място “в груповото пространство или чрез индивидуално упражнение. Това помага на пациентите да бъдат в Мода на Здравия възрастен, когато напускат сесията.
Татяна Георгиева
Психолог, София