гр. София, бул. Александър Стамболийски 205, блок А, етаж 4, офис 412
Групова схема терапия

Групова схема терапия

Част II

д-р Петър Василев, д-р Петър Николов и Татяна Георгиева

 

Ролята на терапевта

От особено значение за успешното провеждане на групова схема терапия с пациенти с личностово разстройство е терапевтичният модел да бъде постоянен, утвърждаващ и с подкрепяща родителска фигура спрямо групата. Това включва необходимото поведение на “ограниченото повторно родителство”, описано като посрещане на основните нужди на пациентите в рамките на подходящите професионални граници, които не са били удовлетворени в детството. Този подход изисква голям брой способности от страна на терапевта. По време на ранния терапевтичен етап е необходимо силно повторно родителство, тъй като пациентите с личностово разстройство често се намират в своите детски моди и притежават недоразвит Мод на Здравия възрастен.  В една група, целта на терапевта е да заема родителска фигура спрямо една голяма група – „семейство “, отколкото спрямо само един пациент – „дете “в индивидуалната терапия. Моделът от Фаръл и Шоу разрешава този проблем като включва не един, а двама терапевта, които работят заедно спрямо контролирането на различните детски моди на пациентите, което иначе би било непосилно само за един терапевт. Фаръл и Шоу използват термина “партньор-терапевт “, имайки в предвид двама равнопоставени терапевти, чиято цел е да насочат вниманието и разширят фокуса на работа, включвайки и другите членове на групата.

От опита ни в терапевтична общност разширяваме идеята на Фаръл и Шоу за двама терапевти до концепцията “модел за роля “, което означава че всеки клиент, който е минал през групите и структурата за три месеца е модел на роля на ново здравословно поведение.

Целите на терапевтите спрямо провеждането на групова схема терапия са:

  • Терапевтите реагират по време на конфликтния стадий на групата и пренасочват нейния фокус.
  • Избягват фокусирането на вниманието върху един и същ пациент. Когато единият партньор терапевт обръща внимание на един пациент, другият трябва да обърне внимание на афекта и моди на другите членове на групата.
  • Неводещият терапевт подкрепя другия и неговите интервенции.
  • Въвеждане на сигнали между двамата терапевта като необходима интервенция при възникване на кризисни ситуации.
  • Улесняват и подпомагат комуникацията между участниците и групата като цяло. За да бъдат въвлечени в терапевтичния процес на групата, пациентите трябва да имат роля, която да е повече от тази на наблюдатели.

Поради различните стилове и темперамент, които притежават двамата терапевти това предоставя възможност за изиграване на различни роли като единият може да бъде подкрепящ спрямо чувствата на един пациент, докато другият може да постави нужните граници на поведение. При пациенти с личностово разстройство една от първите трудности, пред която терапевтите се изправят е схемата Недоверие/Злоупотреба. В групата, недоверието може да бъде по-силно изразено и усетено в ранните групови сесии. Терапевтът е родителят, който приема и зачита всеки пациент, иска да ги опознае, да разбере техните нужди, както и да им помогне да установят взаимоотношения сред членовете на групата като „сиблинги “. Тъй като една психотерапевтична група е по-близък аналог на семейния произход на пациента, която един индивидуален психотерапевт не може да предостави, задействането на схема моди и възможностите за лечение в груповата схема терапия се увеличат. Това е една от причините терапевтите да установят силна емоционална връзка и присъствие с всички пациенти в груповото пространство.

Едно основно правило в груповата схема терапия е възпирането на разрушително поведение от страна на пациентите. Терапевтите трябва да намерят начини да балансират различията и нуждите на членовете на групата. Пациентите с личностово разстройство започват терапия с ограничена способност да регулират емоциите си. По време на сесията могат да се наблюдават голям брой смяна на моди, тъй като самата група предизвика интензивни и емоционални състояния, които от своя страна предизвикват още по-интензивни моди за справяне.

Активни терапевтични интервенции са необходими още в ранните етапи на терапевтичния процес, както и избягване на предизвикването на чувствата на гняв и срам у пациентите. Тъй като основните нужди на моди на справяне са тези на Мода на Уязвимото дете е важно терапевтът да е гъвкав и креативен спрямо намирането на начини тези нужди да бъдат удовлетворени. Терапевтите подобно на добри родители трябва да покажат, че на всеки може да бъде оказа помощ и че всеки трябва да се чувства в безопасност. Понякога е достатъчно терапевта да изкаже скритата нужда на пациента, за да реагира групата със състрадание и разбиране. Това може да бъде много ефективно за преминаването от мода за справяне до мода на уязвимото дете. Важно е терапевтите да съпоставят техния родителски стил с нивото на развитие на пациентите. При достигане на автономния етап на групата, пациентите трябва да са способни да идентифицират сами собствените си нужди и да прилагат адаптивни начини за тяхното удовлетворяване. Терапевтите са модели на поведение на Мода на Здравия възрастен като предоставят на пациентите множество нови възможности за учене и терапевтични преживявания за Мода на Уязвимото дете.

Терапевтите от своя страна също задействат моди като например моди на Изискващия или Наказващия родител. Груповият терапевт трябва да бъде готов и способен да поставя ясни граници спрямо вербалните атаки от Мода на Ядосаното дете или Мода на Наказващия родител към другите членове на групата и да предотврати физически атаки. Следователно негативните преживявания, които са травматизиращи трябва да бъдат избягвани, колкото се може повече от терапевта. Пациентите с Мода на Уязвимото дете трябва да са наясно, че терапевтите ще ги защитят от подобни преживявания и няма да ги изоставят. Освен това е възможно Мода на Ядосаното дете да бъде безопасно вентилиран в груповата среда, знаейки, че терапевтите ще се погрижат за всеки един пациент, намиращ се в Мода на Уязвимото дете.

Пациенти с личностово разстройство, чиито животи са предразположени към криза и дисоциативни разпадания особено в началото на терапевтичен процес е неизбежно да внасят тази криза в сесията. Важно е да се прави разграничение между това дали дадени схема моди са задействани или става въпрос за външна ситуация на спешност. Това определя дали терапевтът трябва първо да адресира мода или да адресира кризисната ситуация. В този случай се налага бързото излизане на пациента от дисоциативното разпадане.

 grupova_terapia_psiholog

Използване на групови терапевтични фактори за засилване на интервенциите в схема терапията

Фактори, присъщи за груповата схема терапия допринасящи за груповата ефективност са:

  • Универсалност – означава чувството на одобрение, привързаност и грижа от групата „семейство “, което предоставя важни и нови емоционални преживявания за пациенти с личностови разстройства, които рядко са изпитвали такива чувства. Тези нови преживявания оказват не само промяна на Мода на Уязвимото дете, но и позволяват изграждането на Мода на Здравия възрастен, както и една по-позитивна идентичност на пациента.
  • Внушаване на чувство на надежда – преживяванията в груповата динамика предлагат чувство на надежда, което е предназначено да помогне на пациенти чиито схеми като Дефектност/Срам, Недоверие/Злоупотреба и Провал са основани на ранния опит.
  • Чувството за групова сплотеност – с терапевти в ролята на „родители “много пациенти преживяват своя първи опит на здраво и утвърждаващо семейство. Това насърчава сплотеността в групата, обръщайки се към нея като към „сурогатно семейство “, което дава на пациентите един безопасен „дом “, в който да запълнят празнотата чрез емоционално преоткриване за себе си и другите.
  • Възможност за емоционален катарзис присъствието на други членове на групата предоставя възможност за взаимна подкрепа и утвърждаване, както и възможност за безопасно експериментиране с емоционалното изразяване с други хора освен терапевта. По този начин пациентите опитват нови здрави поведения в груповата терапия преди да ги пренесат в истинския си живот. Груповите взаимоотношения могат да предоставят възможност за увеличаване на емоционалните преживявания от „повторното ограничено родителство “с терапевтите спрямо следващия етап на развитие и учене в груповото „семейство”.
  • Взаимната привързаност – с други членове на групата може да поправи опасни репрезентации, свързани с фигурите на привързаността.
  • Косвеното учене – позволява на пациентите с личностово разстройство да се справят с чувството на откъснатост, задействано от схемите Дефективност/Срам и Недоверие/Злоупотреба. То предоставя благоприятна възможност за появяването на Мода на Уязвимото дете.
  • Алтруизъм

Тези терапевтични фактори са неизменна част от груповата схема терапия и подпомагат пациентите да променят своите дисфункционални модели на живот, както и да удовлетворят своите основни нужди по адаптивен начин извън терапевтичния процес, променяйки схемите и модите си. Teзи терапевтични фактори засилват интервенциите в груповата схема терапия. Групите с терапевти, които са в ролята на „добрите родители” се чувстват безопасно и са готови да тестват своите междуличностни взаимоотношения с другите. Така те се осмеляват да достигнат до другите и да изразят своите чувства и нужди, както и да получат позитивно отношение в момент на уязвимост. Следователно този тип терапевтични фактори позволяват на пациентите да откриват и поправят схеми, моди и когнитивни изкривявания както в другите, така и в себе си.

Груповата модалност позволява и разширява възможността за креативност спрямо излекуването на детските моди. Една група може да създаде колективни утешителни обекти чрез въображение или реалност, споделяйки въображаеми сценарии спрямо Мода на Уязвимото дете. Например, освобождаването на гняв по забавен начин спрямо Мода на Ядосаното дете, може да бъде направено по един по-безопасен начин в една група и най-вероятно с по-малко чувство на притеснение особено, когато участват и други хора в процеса. Груповата схема терапия предлага голям брой преживелищни техники като психодрама, ролева игра на моди, както и една естествена среда за пропуснат опит на привързаност, където дезадаптивните схеми и моди могат да бъдат променени чрез опита на „повторното ограничено родителство “от терапевтите и груповото „семейство”.

Една от изключителните възможности на груповата схема терапия в сравнение с индивидуалната терапия е възможността за създаване и изграждане на близко подобие на семейния произход и възрастова група на пациентите. Имайки в предвид неудовлетворените нужди в детството като рисков и етиологичен фактор при пациенти с личностово разстройство, прегледа на семейния произход предлага добри възможности за промяна на схеми и моди като източници на неприятни емоционални състояния и преживявания. Колкото по-сходен е този аналог със семейната среда, толкова ефектите на „повторното ограничено родителство“ могат да бъдат понижени чрез предоставяне на позитивни социални преживявания с членовете на групата като нейни заместители. Например преживявания с групови „сиблинги” стимулира различни асоциации и дава достъп до различни имплицитни спомени. Груповата динамика може да предостави отлична възможност за лечение. Тези терапевтични моменти са от изключително значение за пациентите, чийто Мод на Уязвимо дете е бил пренебрегван от родителите. Способността на терапевтите да балансират реакциите на всеки един член от групата може да подпомогне Мода на Уязвимото дете да удовлетвори основните си нужди, които в миналото не са били задоволени, както и То да се чувства значимо. Всички тези фактори подпомагат терапевтичния процес у пациенти с личностово разстройство, тъй като чрез групата пациентът успява успешно да изгради своето ново семейство в нейно лице.

Терапевтични стратегии

Включвайки няколко типа терапевтични стратегии в един интегративен модел, груповата схема терапия успява да постигне дълготрайна промяна за пациенти с личностово разстройство.

  • Преживелищните стратегии включват различни емоционално фокусирани техники: образи (imagery), писма до родителите, въображаеми диалози между модите и др. Тяхната цел е по-ясно и дълбоко разбиране на схемите и модите чрез предизвикване на разстройващите детски спомени под формата на образи, осъществяване на диалог със значимите други, разбиране на блокираните детски нужди, идентифициране на сегашни ситуации, които носят същите емоции и оттам изясняване на връзката между ранните спомени и сегашните ситуации, които задействат схемите и модите. Преживелищните техники оперират на емоционално ниво и предоставят нови и здравословни емоционални преживявания. Тези интервенции могат да променят емоционалния аспект на схемите и модите, тъй като те събуждат афекта. Групите са подходящо място за засилване на емоционалните преживявания, тъй като те представляват сходен аналог до семейната среда и имплицитните асоциации и спомени, които те предизвикват. Преживелищните техники са също така важен елемент във фазата на промяна. Това включва процес наречен „повторно криптиране на образи “, чрез който болезнените спомени се ревизират по начин, който позволява на пациента да посрещне нуждите си. Други цели са окуражаване на пациента за вентилиране на гнева поради блокираните нужди, отстояване на правата, изразяване на тъга по загубите и преодоляване на травмите.

 

  • Интерперсоналните стратегии (терапевтичната връзка) се считат за един от най-важните елементи на схема терапията. Ограниченото повторно родителство (ОПР) е сърцето на интерперсоналните стратегии и се счита като един от най-уникални и дефинирани елементи на терапията. Процесът на ОПР произтича директно от допускането на схема терапията, че ранните маладаптивни схеми и моди се формират, когато ключовите нужди не са посрещнати. Целта на схема терапията е да се посрещнат тези нужди чрез подпомагане на пациента да открие преживяванията, които са липсвали в ранното детство. ОПР включва установяването на безопасна свързаност чрез терапевта в границите на професионални отношения, за да се посрещнат нуждите. Груповата терапия може да бъде безопасно място за интерперсонална работа с Мода на Ядосаното дете. За да се подпомогне вентилирането на гнева на детския мод, чиито нужди са били неудовлетворени, един член от групата би могъл да изиграе „Наказващия или Изискващия родител “с един от терапевтите, играещ ролята на защитник на добрия родител.

 

  • Когнитивно-поведенческите стратегии включват различни конвенционални техники като дневник на дисфункционалните мисли, анализ полза-недостатъци или цена-полза, флашкарти, поведенчески експерименти за прекъсване на дисфункционалните житейски модели, придобиване и трениране на поведенчески и междуличностови промени и пр. Груповата динамика представя възможност за натуралистична лаборатория спрямо използването на нови и здрави начини за справяне, преживявания на одобрение и пропуснати преживявания на привързаност, в които дезадаптивните схеми и моди биха могли да бъдат промени чрез „повторното ограничено родителство“. Групата има огромно терапевтично влияние за емоционалното ниво на Мода на Уязвимото дете.

Прилагайки групова схема терапия в терапевтична общност обвързваме използването на терапевтични стратегии със съотвените роли в йерархична терапевтична  структура. Това усилва емоционалната и поведеческа промяна.

Татяна Георгиева 

Психолог, София

Библиография:

  1. Jeffrey E. Young, Janet S. Klosko, Marjorie E. Weishaar. Schema Therapy, A Practitioner’s Guide. Guilford Press, 2003.
  2. Alp Karaosmanoğlu. An Introduction to Schema Therapy & Schema Focused Technics. Sofia, 27-28.08.2011
  3. Farrell, J. M., & Shaw, I. A. Group schema therapy for borderline personality disorder: A step-by-step treatment manual with patient workbook. John Wiley & Sons. ISO 690, 2012.
  4. Василев, П. (2004). Приложение на схема-фокусирана терапия за превенция на Рецидив при зависимости, сп. „Когнитивно-поведенческа психотерапия“, 2, 3 – 7
  5. Василев, П. (2008) Терапевтични общности. Стандарти за добра практика. Contemporary Cognitive Therapy Theoryq Researchq and Practice, Robert L. Leahy, 2002
  6. Schema-focused cognitive therapy – strategies for behavioural model change – Petar Vassilev, M.D., Desislava Borisova M.D., Sirma Gushleva
Телефон: +359 897212144
гр. София, бул. Александър Стамболийски 205
блок А, етаж 4, офис 412
Към лентата с инструменти